Archiwum

Osobowość borderline w koncepcjach psychodynamicznych

Rozpoczynamy na Blogu nowy cykl, który będzie dotyczył rozumienia zaburzenia osobowości borderline w różnych paradygmatach psychologicznych. Chcielibyśmy przybliżyć Czytelnikom sposób rozumienia, a także podstawowe założenia dotyczące leczenia tego zaburzenia, które diagnozuje się obecnie u stosunkowo dużej grupy pacjentów. Zaczynamy od paradygmatu wywodzącego się z klasycznej psychoanalizy, czyli teorii psychodynamicznych.

Współcześnie w literaturze psychodynamicznej zagadnienie osobowości borderline jest najczęściej opisywane w oparciu o koncepcję tzw. organizacji osobowości borderline Otto Kernberga (1967), która ciągle rozwijana jest przez zespół Personality Disorders Institute w Weil Cornell Medical College w Stanach Zjednoczonych. Według tej teorii, tzw. osobowość borderline jest bardzo szerokim pojęciem opisującym nieprawidłową strukturę osobowości, która jest podłożem większości znanych w psychiatrii zaburzeń osobowości (np. narcystycznego, schizoidalnego, histrionicznego, a także zaburzenia osobowości borderline rozumianego tak, jak opisuje się je w klasyfikacjach psychiatrycznych). Przyczyn patologicznej organizacji osobowości borderline upatruje się w interakcji czynników środowiskowych i wewnętrznych predyspozycji jednostki: z jednej strony kluczowy jest uwarunkowany wielowymiarowo wysoki poziom agresji (związany z właściwościami biochemicznymi układu nerwowego, predyspozycjami genetycznymi i doświadczeniem wczesnodziecięcym), z drugiej istotne jest wystąpienie trudnych doświadczeń we wczesnym dzieciństwie (np. wykorzystania seksualnego, opuszczenia, powtarzającej się niedostępności emocjonalnej opiekuna).

Najważniejszą cechą charakteryzującą osobowość borderline w koncepcjach psychodynamicznych jest tzw. patologia uwewnętrznionych relacji z obiektem. Powstają one we wczesnym dzieciństwie, jako reprezentacje odnoszące się do relacji między dzieckiem a opiekunem. Takie wewnętrzne relacje z obiektem podlegają dynamicznym zmianom w wyniku działania wewnętrznych konfliktów, fantazji i mechanizmów obronnych, a ich ostateczny kształt w życiu dorosłym może znacznie odbiegać od rzeczywistych doświadczeń danej osoby. W określonym kontekście uruchamiają się różne wewnętrzne relacje z obiektem, determinując sposób przeżywania i funkcjonowania w danej relacji, np. z życiowym partnerem. W patologii uwewnętrznionych relacji z obiektem upatruje się źródeł charakterystycznego dla osób borderline funkcjonowania interpersonalnego, charakteryzującego się jednostronnym postrzeganiem bliskich osób i samego siebie oraz nagłymi przejściami od idealizacji innych do ich dewaluacji bez wyraźnej zewnętrznej przyczyny. Osoby borderline mają kłopoty z odczuwaniem empatii i adekwatnym rozpoznawaniem uczuć innych osób, mają też tendencję do ich nierealistycznego oraz powierzchownego spostrzegania i rozumienia. Często wycofują się z angażujących emocjonalnie relacji lub przeżywają je w sposób tak konfliktowy, że utrzymanie relacji staje się w pewnym momencie niemożliwe. Charakterystyczne jest dla nich poczucie niepewności co do własnej wartości przy jednoczesnym doświadczaniu wielkościowych fantazji. Takie wewnętrzne relacje z obiektem znajdują tez odzwierciedlenie w poczuciu tożsamości osób borderline, które opisuje się jako „rozproszone”. Mają one problem z określeniem, kim tak naprawdę są, jakie są ich cele i wartości, do czego zmierzają w swoim życiu. Zaburzona tożsamość osób borderline często znajduje swój wyraz w poczuciu chronicznej pustki, depresji oraz braku zainteresowań.

Według założeń psychoterapii psychodynamicznej przyjmuje się, że leczenie osób z osobowością borderline jest leczeniem długoterminowym, tzn. trwa nawet kilka lat. Zalecana częstotliwość spotkań to spotkania dwa razy w tygodniu, jednak jeśli z różnych powodów nie jest to możliwe, spotkania odbywają się raz w tygodniu. Bardzo ważna jest stałość spotkań, które odbywają się zawsze o tej samej porze i nie powinny być odwoływane bez wyraźnej przyczyny. Celem terapii jest wspomaganie pacjentów w integracji wszystkich aspektów ich wewnętrznego świata, tak aby mogli odbierać samych siebie i inne osoby w swoim życiu w adekwatny, zrównoważony i spójny sposób. Bardzo ważnym elementem pracy jest relacja między pacjentem a terapeutą, dzięki której w bezpiecznym otoczeniu gabinetu można obserwować i rozumieć często bardzo bolesny i chaotyczny wewnętrzny świat pacjenta.

Monika Marszał

 

 

Psychoterapia i (konstruktywne) rozczarowanie

Psychoterapia bywa postrzegana jako „cudowny środek”, metoda rozwiązywania różnorakich problemów. Myślę, że marzeniem wielu ludzi jest odnalezienie sposobu na uzyskanie szczęścia (co samo w sobie nie jest niczym złym, stanowi po prostu część naszej ludzkiej natury) i nierzadko zdarza się, że udział w terapii jest traktowany jako tenże sposób. Niestety, tego rodzaju perspektywa prowadzi w prostej linii do rozczarowania i – co za tym idzie – do zrezygnowania z terapii lub nawet zdewaluowania jej. Chciałbym przedstawić tutaj zatem najczęstsze „okazje” do doświadczania rozczarowania w procesie psychoterapeutycznym, co być może będzie pomocne w nieco lepszym przygotowaniu się na udział w tym procesie i przejściu przez to doświadczenie emocjonalne w konstruktywny sposób.

Proces rozczarowywania się nierzadko rozpoczyna się już na pierwszym spotkaniu. Zadaniem terapeuty jest wtedy ocena: na ile oczekiwania osoby zgłaszającej się na terapię są – na najbardziej ogólnym poziomie – możliwe do realizacji. Bywa, że nie są one do spełnienia; na przykład wtedy, gdy chodzi o znalezienie idealnego partnera życiowego lub gdy ktoś chciałby, żeby wszyscy go akceptowali i doceniali. Nie możemy, jako terapeuci, podsycać nadziei tam, gdzie wiedzie ona w ślepą uliczkę. Dlatego też od początku staramy się wskazywać na to, co jest realistyczne i na to, co realistyczne być nie może. Jakakolwiek inna postawa ze strony terapeuty byłaby, najprościej mówiąc, oszustwem. „Gmach wzniesiony na kłamstwie nie oprze się wichurze”.

Jeśli spojrzymy na proces psychoterapeutyczny z perspektywy medycznej, czyli jako proces leczenia (dotyczący głównie trudności emocjonalnych), to widoczne staje się, jak odmienne jest to leczenie od „typowego”, tzn. proponowanego przez lekarzy różnych specjalności. W tej typowej relacji lekarz-pacjent, ten drugi sprowadzony jest w zasadzie do roli osoby podporządkowanej, której głównym zadaniem jest wykonywać zalecenia lekarza – czyli „poddać się leczeniu”. Relacja terapeuta-pacjent jest bardziej relacją symetryczną, choć nadal nie jest nią do końca. Uznajemy za bardzo ważne kwestie gotowości i motywacji do WSPÓŁUCZESTNICZENIA w leczeniu. W tym sensie, leczenie bardziej staje się współpracą niż poddawaniem się woli autorytetu. I tutaj pojawia się miejsce na kolejne rozczarowanie: dla części Pacjentów wzięcie współodpowiedzialności za proces zdrowienia jest bardzo trudne. Woleliby pozostać bierni, w oczekiwaniu, aż specjalista zastosuje szereg tajemniczych i „cudownych” zabiegów, które przyniosą upragnioną równowagę emocjonalną. Niestety, od dawna już wiemy, że to tak nie działa. Uczestniczenie w psychoterapii, to uczestniczenie w specyficznej formie współpracy, w której zaangażowanie i wola działania, odgrywają kluczową rolę. Ponownie, nie dla każdego jest to perspektywa do przyjęcia.

Potrzeba zależności współwystępuje z pragnieniem uzyskania odpowiedzi na najważniejsze dylematy i życiowe Wielkie Pytania (Kim jestem? Dokąd zmierzam? Co jest dla mnie dobre? Co powinienem zrobić?). Pytania te bywają kierowane do terapeuty, który, niestety, nie zna – i nie może znać – na nie odpowiedzi. Zamiast tego, stara się pomóc w samodzielnym ich odnalezieniu lub w przeformułowaniu pytań na takie, które będą bardziej precyzyjne. W tym sensie, psychoterapeuta nie jest specjalistą od odnajdywania właściwych odpowiedzi, a raczej specjalistą od zadawania właściwych pytań.

Kolejne etapy terapii przynoszą rozczarowanie innej natury. Okazuje się, że praca nad realistycznym celem związana jest z ceną, którą trzeba ponieść. Aby zyskać coś nowego, nierzadko trzeba z czegoś innego zrezygnować. Na przykład, można zyskać poczucie większej stabilności emocjonalnej, ale kosztem zmniejszenia ilości godzin pracy/wyeliminowania ze swojego życia alkoholu/odpuszczenia nawiązywania relacji z agresywnymi, choć interesującymi przez to mężczyznami, i tak dalej. Podjęcie tego rodzaju decyzji stanowi ogromne wyzwanie i bywa, że niektóre osoby wolą pozostać przy starych wzorach zachowania niż wprowadzać konkretną zmianę do swojego życia. Wybór zawsze pozostaje po stronie Pacjenta.

Ostateczne rozczarowanie zawsze jest związane z faktem, że terapia kiedyś się kończy. Marzenie o posiadaniu przy sobie człowieka, który gotowy jest wysłuchać i pomagać (w specyficzny sposób, ale to zawsze coś) jest dosyć powszechne. Najczęściej jest ono, przynajmniej częściowo, realizowane przez posiadanie przyjaciół, rodziny. Ale jeśli obszar relacji z ludźmi jest obszarem deficytowym (zaniedbanym, niezrealizowanym), to kontakt z terapeutą może w pewien sposób wypełnić tę niszę. W toku terapii konieczne jest, by obszar relacji z ludźmi został w jakiś sposób konstruktywnie zagospodarowany, ale to wymaga (jak już wspomniałem wyżej) pracy oraz gotowości do wzajemności. Terapeuta może być traktowany jako opcja „łatwiejsza”, bo dostępna regularnie i opłacana. Często zdarza się też, że Pacjent przywiązuje się do terapeuty, zaczyna go lubić lub obdarzać innymi pozytywnymi uczuciami (co traktujemy jako ważny i na ogół sprzyjający element terapii, zwłaszcza, że sami nie jesteśmy tego rodzaju uczuć pozbawieni i również obdarzamy naszych Pacjentów sympatią, interesujemy się nimi i ich los nie jest nam obojętny – emocjonalnie zbliżamy się do nich). Niemniej, ważnym krokiem z naszej (terapeutów) strony jest przygotowywanie Pacjentów na ograniczoność w czasie procesu terapeutycznego. Naczelną zasadą pracy terapeutycznej jest bowiem doprowadzenie do takiego momentu, by Pacjent uzyskał samodzielność (na tyle, na ile to możliwe) w radzeniu sobie z własnymi trudnościami emocjonalnymi. To jest większa wartość niż pozostawanie w permanentnej relacji terapeutycznej.

Warto przy tym wspomnieć o kwestii osiągniętych efektów terapii. Często nie oznaczają one wyeliminowania starych problemów, usunięcia traumatycznych wspomnień lub pozbawienia siebie kontaktu ze smutkiem bądź lękiem. Za pozytywny efekt terapii uznajemy rozwinięcie przez Pacjenta umiejętności osiągania równowagi emocjonalnej, czy też umiejętności lepszego zarządzania swoim własnym życiem – niezależnie od tego, jakie ono będzie. Nieprzyjemne stany emocjonalne, wyzwania, dylematy, kryzysy – to nieodłączne elementy egzystencji i nie możemy tego zmienić. Możemy natomiast nauczyć się lepiej do nich przystosowywać, konstruktywnie się adaptować.

Stare porzekadło mówi: „Coś jest lepsze niż nic”. Z powodzeniem można to odnieść do procesu psychoterapeutycznego, gdzie część wyidealizowanych oczekiwań zostaje sfrustrowana, ale te bardziej realistyczne mają szansę na urzeczywistnienie. Często sama idealizacja jest częścią emocjonalnych problemów, z którymi borykają się Pacjenci, dlatego też zrezygnowanie z niej – choć bolesne – pozwala na lepszy kontakt z rzeczywistością i na zaspokajanie swoich potrzeb w większym zakresie, niż miało to miejsce wcześniej. Podsumowując, nie można mieć wszystkiego, ale można mieć więcej, niż kiedykolwiek.

Być może powyższy wywód ma nieco pesymistyczny wydźwięk; można jednak na to spojrzeć inaczej. Proces psychoterapeutyczny, choć długotrwały i trudny, ostatecznie może być niezbędny w dokonaniu ważnej zmiany życiowej. Jeśli zatem możemy w odniesieniu do terapii mówić o jakimkolwiek cudzie, to będzie nim (jak pisał Stephen Johnson) „cud ciężkiej pracy”. Konstruktywne radzenie sobie z frustracją i rozczarowaniem stanowi bardzo ważną część tej pracy. Ostatecznie, dochodzimy do tego, że mało co przynosi tak wielką satysfakcję, jak osiągnięty, realistyczny cel oraz świadomość, że drogę do niego zbudowało się własnymi rękoma.

 

Tomasz Grabiec

 

Garść przydatnych informacji na temat terapii par

Ostatnimi czasy można zaobserwować wzrost zainteresowania pomocą psychologiczną dla osób przeżywających trudności w relacji ze swoimi partnerami życiowymi. Pomoc ta najczęściej przybiera formę terapii par (czasem można spotkać się również z terminem terapia rodzinna, ale jest to pojęcie szersze – terapia ta obejmuje zwykle większą ilość członków rodziny, w tym dzieci). Terapia par (małżeńska, jeśli mówimy o sformalizowanym związku), to wspólne spotkania pary z terapeutą (czasem parą terapeutów), celem których jest uczynienie relacji bardziej satysfakcjonującą dla obojga partnerów. Jest to, oczywiście, cel ogólny; każda para boryka się zwykle ze specyficznymi trudnościami, a więc i konkretne cele współpracy z terapeutą są ustalane indywidualnie z parą.

  • W jakich sytuacjach terapia par jest pomocna?

Tego rodzaju terapia nie jest, niestety, remedium na wszystkie problemy związkowe. Terapeuta może być pomocny dla pary w sytuacji, kiedy:
– partnerzy doświadczają trudności komunikacyjnych – nie potrafią dojść do porozumienia, sprzeczają się, nie są w stanie z sobą współpracować;
– partnerzy są rozczarowani związkiem – czują, że ich oczekiwania nie zostały zaspokojone;
– partnerzy doświadczają wobec siebie urazy z powodu jakiegoś ważnego wydarzenia w historii związku;
– związek przeżywa kryzys zdrady/niewierności;
– partnerzy doświadczają trudności w sferze seksualnej.

  • Jakie warunki sprzyjają sukcesowi w terapii par?

Koniecznym warunkiem udanej współpracy jest nie tylko określenie odpowiedniego typu problemu. Ogromnie istotne jest to, by oboje partnerzy chcieli uczestniczyć w terapii i rzeczywiście mieli motywację do pracy nad swoim związkiem. Dobrym źródłem takiej motywacji są pozytywne uczucia, którymi partnerzy, mimo problemów, nadal siebie obdarzają. Żaden najlepszy terapeuta nie będzie w stanie pomóc, jeśli choć jedna z osób w związku nie kocha już swojego partnera/partnerki lub czuje do niego/niej przede wszystkim nienawiść . Niestety, w takiej sytuacji praca nad związkiem nie daje po prostu rezultatów.
Motywacja jest tak bardzo istotna, gdyż terapia par jest trudnym wyzwaniem dla obojga partnerów. Obowiązuje tutaj bowiem ważna zasada: „Jeśli chcesz coś dostać od swojego partnera/partnerki, musisz najpierw nauczyć się coś jemu/jej dawać”. W sytuacji, gdy ktoś nie czuje się na to gotowy lub z jakichś powodów nie chce tego robić, to terapia zakończy się niepowodzeniem i rozczarowaniem. (Dodatkowym problemem jest to, że nie każdy potrafi dobrze zidentyfikować jaki jest poziom jego motywacji. Czasem dzieje się to dopiero na spotkaniach terapeutycznych, po lepszym rozpoznaniu oczekiwań partnerów względem siebie).
Jeśli zatem partnerzy nadal czują do siebie pozytywne uczucia i w ich imię są gotowi na pracę na rzecz relacji i na związane z nią pewne wyrzeczenia, to terapia par może być bardzo pomocna, a rokowania są pozytywne (spotkania zamykają się zwykle w okresie 3-6 miesięcy regularnych cotygodniowych sesji). Czynnikiem sprzyjającym jest również w miarę wczesne zgłoszenie się do terapeuty. Związki, które mają za sobą wieloletnią historię sytuacji kryzysowych, osiągają na tyle wysoki poziom frustracji, że potrzebna jest wtedy większa ilość spotkań terapeutycznych. Innymi słowy, w takiej sytuacji konieczne jest uzbrojenie się w cierpliwość – pracy do wykonania jest więcej, a efekty mogą pojawiać się dopiero po pewnym czasie.

  • Jeśli nie terapia par, to co?

Warto wspomnieć, że obok terapii par istnieją inne formy pomocy psychologicznej, które mogą być bardziej pomocne przy pewnych określonych typach problemów relacyjnych:
– Mediacje – stosowane zwykle w sytuacji bardzo głębokiego poziomu konfliktu w związku, gdy dominuje postawa niechęci wobec siebie, a jednocześnie sytuacja rodzinna wymaga ustalenia jakichś form współpracy (np. kwestia opieki nad dzieckiem).
– Terapia indywidualna – stosowana, jeśli w związku dochodzi do sytuacji skrajnej nierównowagi. Z taką sytuacją mamy do czynienia, gdy jeden z partnerów: (1) stosuje wobec drugiego przemoc (psychiczną, fizyczną, ekonomiczną), (2) doświadcza poważnych problemów osobistych (np. choroba psychiczna), (3) cierpi na uzależnienie (od alkoholu, narkotyków, itp.). Terapią indywidualną obejmuje się wtedy zwykle oboje partnerów osobno, przy czym terapia każdego z nich koncentruje się na jego indywidualnym problemie. Np. w sytuacji przemocy osobno prowadzi się terapię dla sprawcy (cel: kontrola zachowania agresywnego) i ofiary (cel: rozwój umiejętności chronienia siebie). Terapia indywidualna może być przydatna także wtedy, gdy jeden z partnerów po prostu nie chce uczestniczyć we wspólnych spotkaniach.

O relacji między terapeutą a pacjentem (plus epizod z Yalomem)

Badania nad efektywnością psychoterapii pokazują, że za efekty terapii w 30% odpowiada tzw. relacja terapeutyczna (Duncan, B.L., Miller, S.D., Wampold, D.E., Hubble, M.A. – The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Psychotherapy). Relacja ta, to specyficzny rodzaj więzi pomiędzy osobą szukającą pomocy, a osobą pomocy udzielającej. Im lepsza jakość tej relacji, tym lepsze środowisko współpracy terapeuty z pacjentem oraz lepsze efekty.

Zarówno terapeuta, jak i pacjent mają wpływ na to, jaka relacja wytworzy się między nimi. Wydaje się , że kluczowe dla dobrej relacji są umiejętności interpersonalne terapeuty (zdolność do empatii, życzliwość, autentyczność, szacunek) oraz – po stronie pacjenta – minimalna gotowość do podjęcia wysiłku na rzecz zmiany i do obdarzenia zaufaniem terapeuty.

Jak w praktyce wygląda wykorzystanie relacji terapeutycznej na sesji pokazuje poniższy film. Jest to krótki wywiad z jednym z najwybitniejszych współczesnych terapeutów – Irvinem Yalomem. Opowiada on o swoim pacjencie, który z jednej strony twierdził, że na terapii WSZYSTKO mu odpowiada i pasuje, a z drugiej strony – zapominał o płaceniu za sesje. Yalom zainicjował zatem rozmowę na temat tego, co NAPRAWDĘ może się dziać między nim a pacjentem. Zasugerował, że jest w pacjencie taka część, której coś na terapii się nie podoba i która wyraża to w formie zapominania o płatnościach. Terapeuta zadał następnie kluczowe pytanie: „Jak sądzisz, jak ja mogę się czuć, gdy nie płacisz mi za spotkania?”. Pacjent (początkowo zszokowany tym pytaniem!) odpowiedział, że terapeuta pewnie czuje się rozzłoszczony. Tym oto sposobem Yalom i jego pacjent poruszyli jedną z najważniejszych kwestii dotyczących życia pacjenta – wchodzenia przez niego w konfliktowe relacje z ludźmi. Pacjent miał bowiem często poczucie, że to INNI traktują go źle, nie zauważając, że sam prowokuje ich do tego. Gdy to zostało dostrzeżone przez pacjenta, mógł w końcu skupić się na zmianie swojego zachowania, by ludzie mogli traktować go w inny sposób. Trenowanie tej zmiany rozpoczęło się, oczywiście, w warunkach relacji terapeutycznej.

 

 

TG

 

Fakty i mity na temat terapii

Poniżej przedstawiam kilka, moim zdaniem, najbardziej popularnych opinii na temat psychoterapii. Niektóre z nich są prawdziwe, niektóre – nie, a pozostałe prawdziwe tylko w części.

Myślisz o podjęciu terapii? Masz wątpliwości? Być może poniższe odpowiedzi pomogą Ci podjąć decyzję, jakakolwiek ona będzie 🙂

1. „Terapia to grzebanie w przeszłości, a zwłaszcza w dzieciństwie”

Jest to częściowo prawda. Istotnie, przyglądanie się przeszłym doświadczeniom życiowym bywa istotne i pożyteczne, ale nie stanowi celu samego w sobie. Zdarza się, że niektóre podejścia terapeutyczne (np. poznawczo-behawioralne) w ogóle nie zajmują się przeszłością! Nie sama historia życia jest ważna, a to, w jaki sposób przeszłe doświadczenia „zapisały się” w umyśle i ciele i jak to wpływa na obecny, teraźniejszy kontakt z samym sobą i ze światem.

2. „Terapeuta powie mi co mam zrobić w życiu albo jaką decyzję podjąć”

To nieprawda, psychoterapia nie jest „doradztwem”. Dobrze przygotowany terapeuta będzie powstrzymywał się od tego, by udzielić porady lub odpowiedzieć na pytanie pacjenta „Jak mam żyć?”. Zamiast tego, zaoferuje coś lepszego – pracę nad rozwinięciem własnych (tj. pacjenta) umiejętności do samodzielnego podejmowania decyzji.

3. „Terapia trwa bardzo długo, a ja potrzebuje szybkich zmian!”

To na ogół prawda. Wszystkie podejścia terapeutyczne można podzielić na długoterminowe (czas trwania terapii to zwykle kilka lat), średnioterminowe (około roku) lub krótkoterminowe (kilka miesięcy lub tygodni). Długość terapii powinna być dopasowana do problemu osoby zgłaszającej się – im bardziej poważny lub głęboki problem, tym dłuższa będzie terapia. Jednakże nawet najkrótsze z nich, to okres liczony w tygodniach.

4. „Terapeuci sami często mają problemy, a zajmują się pomaganiem innym”

Terapeuta też człowiek, a więc nierzadko towarzyszą mu różnego rodzaju osobiste trudności. Dobrze przygotowany terapeuta jest jednak zdolny do tego, by własne problemy umieć rozwiązywać konstruktywnie lub przynajmniej nie „wnosić” ich na sesje terapeutyczne. Co to znaczy dobrze przygotowany terapeuta? To taki, który (a) zakończył profesjonalne szkolenie (ma certyfikat/dyplom/zaświadczenie) lub jest w jego trakcie, (b) przeszedł własną psychoterapię, (c) respektuje kodeks etyczno-zawodowy psychologa/psychoterapeuty, (d) poddaje się superwizji.

5. „Na terapii można się wygadać, bo terapeuta jest jak przyjaciel”

Podstawą terapii jest rozmowa. Jeśli toczy się ona przez około 50 minut (tyle trwa sesja), faktycznie może temu towarzyszyć efekt „odgadania się”. Na terapii nie chodzi jednak o to, by mówić o swoich bieżących problemach, a o to, by nauczyć się samodzielnie je rozwiązywać w konstruktywny sposób (no, przynajmniej to jeden z jej ogólnych celów). Terapeuta nie jest też przyjacielem, chociaż między terapeutą a pacjentem często wytwarza się szczególny rodzaj bliskiej więzi. Ta więź (zwana także sojuszem lub relacją terapeutyczną) jest bardzo ważna; jednocześnie nie dopuszcza ona kontaktów poza gabinetem, kontaktów intymnych lub zajmowania się problemami terapeuty.

Jeśli przychodzą Wam do głowy jakieś inne opinie lub wątpliwości, piszcie w komentarzach. Postaram się na nie odpowiedzieć 🙂

TG

O psychoterapii… po ludzku. Część III: Ale co właściwie się tam dzieje?

W kolejnej części przewodnika po terapii (w ujęciu integracyjnym) chciałbym opisać nieco dokładniej jej przebieg. Będzie to próba odpowiedzi na nurtujące wiele osób pytanie: „Co właściwie dzieje się na spotkaniach terapeutycznych?”.

Ogólna odpowiedź brzmi następująco. Wszystko to, co ma miejsce na sesji terapeutycznej, podporządkowane jest głównemu celowi – dostarczeniu Klientowi takich doświadczeń, które będą „korektywne” (uzdrawiające) wobec schematu (co oznacza pojęcie schematu – o tym pisałem w poprzedniej części). Innymi słowy, chodzi o dostarczenie doświadczeń osłabiających skłonność do określonego myślenia, przeżywania i zachowania, która stoi za aktualnymi problemami osoby zgłaszającej się na terapię (osoby cierpiącej).

Różne terapie w różny sposób podchodzą do problemów osób cierpiących i do tego, co je wywołuje. Na przykład, terapia Gestalt akcentuje przede wszystkim wpływ doświadczeń emocjonalnych, terapia poznawcza – wpływ myśli i przekonań, terapia behawioralna – wpływ określonych zachowań. Odpowiednio do tego pomyślane są działania terapeuty stanowiące – przynajmniej potencjalnie – czynniki leczące. W terapii Gestalt ważne zatem będzie docieranie do autentycznych emocji, w terapii poznawczej – analiza błędnych lub nieadekwatnych myśli i przekonań, w terapii behawioralnej – eksperymentowanie z nowymi zachowaniem. Terapia integracyjna, zgodnie ze swoją nazwą, integruje perspektywy i metody wywodzące się z innych nurtów terapeutycznych. Jest to zbieżne z wyżej wymienionym założeniem, że przyczyną problemów są schematy składające się z bardziej konkretnych tendencji (skłonności) do myślenia, przeżywania i zachowania. Im więcej terapia zapewni doświadczeń dotykających wszystkich tych aspektów doświadczania (umysł, emocje, zachowanie), tym większe szanse na osłabienie schematu i na bardziej trwałą poprawę funkcjonowania człowieka.

W związku z powyższym, terapia integracyjna przebiega na następujących „ścieżkach”:

  1. Rozwijanie relacji terapeutycznej. Chodzi tu o kontakt pacjenta z terapeutą i o wszystko to, co w tym kontakcie ma miejsce. Badania dotyczące terapii pokazują, że doświadczenie bliskiego (w sensie emocjonalnym) kontaktu z terapeutą opartego na wzajemnym zaufaniu odpowiada za około 30% efektów psychoterapii.
  2. Empatyczne (ze strony terapeuty) próby zrozumienia (na poziomie umysłowym i emocjonalnym) wewnętrznego świata pacjenta (klienta), co ma z kolei przyczynić się do lepszego kontaktu pacjenta z samym sobą.
  3. Rozwijanie wglądu, czyli rozumienia wewnętrznych mechanizmów stojących za problemami oraz związków między doświadczeniami z przeszłości, a teraźniejszymi problemami.
  4. Praca nad myślami i zachowaniem – analiza nieadaptacyjnych myśli i przekonań oraz zachowania, a także nauka umiejętności ich „monitorowania” (śledzenia w świadomości) i korygowania (zmieniania na bardziej adaptacyjne, pomocne).
  5. Zmiana sposobu życia – wspólne (pacjenta i terapeuty) ustalanie konkretnych zmian w aktualnym życiu pacjenta oraz obserwowanie ich efektów.
  6. Praca z wyobraźnią – wyobrażeniowe odsłanianie trudnych i bolesnych przeżyć z przeszłości w celu ich oswojenia oraz osłabienia ich wpływu na aktualne życie.
  7. Praca nad historią życia pacjenta jako „osobistą opowieścią” i pisanie jej „nowego rozdziału”.

Wykorzystanie wszystkich tych ścieżek z dużym prawdopodobieństwem może przynieść pozytywne rezultaty w terapii. Pamiętać jednak trzeba o tym, że terapeuta może mieć wiele ze swojej strony do zaproponowania, ale za efekty zawsze odpowiada WSPÓŁPRACA, czyli również to, jak do tego wszystkiego podejdzie pacjent – czy wykorzysta dane mu okazje, czy nie.

Uff. Mam nadzieję, że to wszystko brzmi klarownie. Psychoterapia jest skomplikowaną materią (te komplikację można mierzyć sumą stron wszystkich publikacji poświęconych terapii), ale starałem się wyjaśnić najważniejsze jej elementy w miarę przystępny sposób. Chociaż tak naprawdę, żeby poznać dobrze jej tajniki, trzeba po prostu jej spróbować 🙂

Tomasz Grabiec

 

O psychoterapii… po ludzku. Część II: cierpienie i jego przyczyny.

W poprzedniej części pisałem o tym, że psychoterapia jest formą profesjonalnej pomocy wobec doświadczania cierpienia. Jak jednak rozumiemy samo cierpienie? J. Mellibruda pisze: „(…) o cierpieniu mówimy szczególnie wtedy, gdy dotkliwość przykrych uczuć staje się trudna do zniesienia, gdy umysł określa przyczyny cierpienia lub ich konsekwencje jako dramatyczne, gdy ogarnia nas niepokój i poczucie zagrożenia dla naszej integralności lub tożsamości, gdy zostają osłabione więzi z innymi ludźmi (…)”. Innymi słowy, zwraca się uwagę na to, że cierpienie to nie tylko stan emocjonalny (dotkliwy lęk, smutek, gniew), ale także stan umysłu (np. wyobrażanie sobie lub przypominanie dramatycznych wydarzeń, autodestrukcyjne przekonania na swój temat) oraz doznania cielesne (np. ból, osłabienie). Zwykle to wszystko związane jest jeszcze z jakąś konkretną sytuacją życiową, w której się znajdujemy.

Gdy tak rozumiane cierpienie towarzyszy człowiekowi przez jakiś czas, a on sam nie potrafi w konstruktywny sposób sobie z nim poradzić, wtedy pomocna może być psychoterapia. Dokładniej rzecz ujmując, psychoterapia w nurcie integracyjnym rozpoczyna się w jednym z trzech momentów:

  1. Osoba doświadcza cierpienia, ponieważ znajduje się w jakiejś trudnej sytuacji życiowej (tj. takiej, która stanowi jakieś zagrożenie) i nie potrafi sobie z tą sytuacją poradzić w konstruktywny sposób (np. doświadcza przemocy ze strony partnera i nic z tym nie robi).
  2. Osoba doświadcza cierpienia, ponieważ nie potrafi zaspokajać swoich potrzeb w normalnych, codziennych i typowych sytuacjach (praca, relacje z rodziną, przyjaciółmi), np. wdaje się w częste kłótnie z partnerem, które nie przynoszą żadnego rozwiązania.
  3. Osoba doświadcza cierpienia z powodu zaburzenia procesów emocjonalnych, które nie są powiązane z aktualną sytuacją życiową (np. nadmiar lęku, gniewu lub smutku bez związku z tym, co dzieje się obecnie w życiu).

Trudno samodzielnie dokonać takiej analizy, dlatego też na pierwszych kilku spotkaniach terapeuta razem z Klientem starają się wstępnie oszacować, w którym z trzech powyższych obszarów mieszczą się problemy Klienta. To z kolei wyznacza ciąg dalszy współpracy.

Jeśli terapeuta razem z Klientem są zgodni w rozumieniu problemu Klienta, rozpoczyna się właściwa część terapii.

W skrócie, terapia składa się zwykle z następujących etapów:

  1. Pierwszy kontakt i wspólne określenie problemów (patrz: wyżej).
  2. Wspólne poszukiwanie aktualnych i wewnętrznych przyczyn występujących problemów (przyczyny te nazywamy schematami).
  3. Wspólne poszukiwanie doświadczeń z przeszłości, które spowodowały powstanie aktualnych i wewnętrznych przyczyn problemów (schematów).
  4. Wspólna praca nad zmianą schematów.
  5. Utrwalanie zmian.
  6. Zakończenie współpracy.

Dodatkowego wyjaśnienia może wymagać termin schemat. Definiuje się go jako „względnie trwałą i kształtowaną przez minione doświadczenia osobistą formę organizacji psychicznej  łączącą różnorodne, ale specyficzne dla danego schematu treści i zjawiska psychologiczne”. Mówiąc bardziej po ludzku, jest to po prostu występująca w teraźniejszości u człowieka skłonność do określonego myślenia, odczuwania i zachowania, która przyczynia się do powstawania jego problemów. Skłonność ta została ukształtowana w dzieciństwie, często jest nieświadoma i wydaje się być jedyną formą aktywności w obliczu określonych sytuacji.

Na przykład, Osoba A ma problem, który można określić jako reagowanie silnym i paraliżującym lękiem w sytuacji, gdy widzi pająka. U podłoża tego problemu może leżeć schemat składający się z określonego myślenia („Pająk mnie ugryzie i umrę”), odczuwania (strach przed utratą życia), i zachowania (unikanie pająków oraz sytuacji/miejsc, które się z nimi kojarzą; paraliż). Schemat ten powstał w dzieciństwie, poprzez doświadczanie serii sytuacji polegających na widywaniu pająków w domu oraz powiązanie śmierci bliskiej osoby (z przyczyn naturalnych) z obecnością pająków.

Dla dodatkowego uproszczenia, można to przedstawić następująco:

doświadczenia z przeszłości -> schemat (skłonność do określonego myślenia, odczuwania i zachowania w konkretnych sytuacjach) -> problemy

Schemat jest czymś, co istnieje obecnie i prowadzi do obecnych problemów. Terapia w nurcie integracyjnym polega na zapewnieniu Klientowi takich doświadczeń w teraźniejszości, które osłabią działanie schematu. Jak to się dokładnie dokonuje – o tym w następnej części.

TG